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Prevención y manejo del paro cardíaco súbito en deportistas.
21/7/2019

La evidencia reciente para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el riesgo de un paro cardíaco repentino en atletas competitivos. 

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Toronto, Ontario (Canadá).- De vez en cuando un informe de noticias se centra en un atleta que ha colapsado por un paro cardíaco repentino. Aunque poco frecuentes, estos eventos llaman la atención. Una nueva revisión en "CMAJ" (Canadian Medical Association Journal) analiza la evidencia reciente para ayudar a los médicos a prevenir y manejar el riesgo de un paro cardíaco repentino en atletas competitivos.
 
Los paros cardíacos que ocurren durante la competencia deportiva son dramáticos e inesperados, y atraen mucho interés de los medios, ya que los atletas a menudo son jóvenes y se encuentran en la cima de su condición física. La tasa de paro cardíaco repentino durante el ejercicio en atletas competitivos es de aproximadamente 0,75 por 100 000 atletas por año.
 
Entre los atletas jóvenes, el paro cardíaco súbito suele ser la primera manifestación de patología cardíaca subyacente, aunque un estudio retrospectivo encontró que el 29% de los atletas tenían síntomas sugestivos de enfermedad cardíaca antes de una detención.
 
Surgen preguntas sobre el efecto del ejercicio intensivo en el corazón, el valor potencial de detectar a todos los que participarían en deportes competitivos para detectar anomalías cardíacas a fin de reducir la incidencia de un paro cardíaco repentino, y óptimo protocolos de reanimación para mejorar la supervivencia de los afectados.
 
Revisamos la evidencia relacionada con estas preguntas a la luz de las recomendaciones de la reciente declaración de posición de la Canadian Cardiovascular Society y la Canadian Heart Rhythm Society sobre la evaluación previa a la participación de los atletas
 
Es muy difícil predecir o prevenir, y los programas de detección son desafiantes y de beneficio incierto. Los médicos habitualmente deben preguntar a los atletas si se sienten mareados, con dificultad para respirar o si experimentan dolores en el pecho durante o después del ejercicio y preguntar acerca de los antecedentes familiares para determinar si puede haber una condición hereditaria.
 
Las tasas de supervivencia después de un paro cardíaco repentino en atletas son bastante altas cuando se utilizan desfibriladores externos automáticos.
 
"Establecer los protocolos de reanimación efectivos y aumentar la disponibilidad de desfibriladores externos automáticos en entornos donde se practica deporte competitivo son las estrategias más efectivas para ayudar a reducir la incidencia de muerte súbita cardíaca entre los atletas", dice el Dr. Paul Dorian, cardiólogo de St. Michael's Hospital y la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario.
 
PUNTOS CLAVE
 
 El paro cardíaco repentino entre atletas competitivos durante el ejercicio es un evento raro, generalmente pero no siempre asociado con patología cardíaca subyacente.
 
 El ejercicio es una forma efectiva de moderar el riesgo cardíaco general en la población, pero, paradójicamente, es riesgoso y beneficioso para las personas con enfermedades cardíacas preexistentes, aunque los beneficios superan los riesgos.
 
 El ejercicio puede aumentar la tasa de paro cardíaco repentino en atletas con condiciones cardíacas preexistentes; sin embargo, esto es difícil de predecir o prevenir, lo que significa que la evaluación de los atletas para la patología cardíaca subyacente es compleja, desafiante y de beneficio incierto.
 
 Una reciente declaración de posición canadiense recomienda un enfoque escalonado para la evaluación previa a la participación, desaconseja el uso rutinario de la electrocardiografía como herramienta de detección y enfatiza la importancia de la toma de decisiones compartida al considerar si continuar o retirarse del deporte competitivo.
 
 El establecimiento de protocolos de reanimación efectivos y el aumento de la disponibilidad de desfibriladores externos automáticos en entornos donde se realiza un deporte competitivo son las estrategias más efectivas para ayudar a reducir la incidencia de muerte súbita cardíaca entre los atletas.
 
¿Qué causa la muerte súbita cardíaca en deportistas?
 
Entre los atletas de 35 años de edad o menos, las afecciones subyacentes más comunes identificadas en el examen clínico o en la autopsia son la "enfermedad eléctrica primaria" sin que se encuentre una causa específica, hipertrofia idiopática del ventrículo izquierdo, anomalías de las arterias coronarias, miocarditis y enfermedades hereditarias, trastornos como la miocardiopatía hipertrófica.
 
Entre los atletas mayores de 35 años, la enfermedad coronaria es la causa más común de muerte cardíaca durante el ejercicio, y esta es, con mucho, la causa más común entre los mayores de 45 años.
 
¿Cuál es la relación entre ejercicio, enfermedad cardíaca y paro cardíaco repentino?
 
Cuando se considera el efecto del ejercicio sobre el corazón, es importante considerar hasta qué punto el ejercicio podría prevenir o conducir a una enfermedad cardíaca en un corazón previamente sano y la medida en que podría empeorar la patología en un corazón enfermo.
 
En ausencia de condiciones predisponentes o síntomas de enfermedad cardíaca, el ejercicio, incluso a alta intensidad, representa un riesgo muy pequeño para un atleta.
 
Los beneficios que obtiene un individuo al participar en el ejercicio o el deporte incluyen un menor riesgo de mortalidad y morbilidad, y beneficios sociales y psicológicos sustanciales. Una posible excepción es el mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular paroxística solitaria en ausencia de enfermedad cardíaca, observada específicamente en atletas de resistencia a largo plazo que hacen ejercicio durante 15 a 30 horas por semana durante décadas o más.
 
Un metaanálisis reciente encontró que tales atletas tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular paroxística solitaria (cociente de probabilidad 1.64, 95% intervalo de confianza [IC] 1.10–2.43) en comparación con el riesgo para personas sedentarias. Sin embargo, el riesgo de el accidente cerebrovascular en atletas con fibrilación auricular es más bajo que en los no deportistas de la misma edad con fibrilación auricular.
 
¿Cuál es el mejor enfoque para evaluar a los atletas en un entorno de atención primaria?
 
Historia y examen físico
 
Debido a que un estudio retrospectivo encontró que el 29% de los atletas que murieron repentinamente durante la competencia tenían síntomas que sugerían una enfermedad cardíaca antes del paro cardíaco, es importante preguntar a los atletas de forma rutinaria las siguientes preguntas: 37
 
 ¿Alguna vez se sintió muy mareado o mareado, con dificultad para respirar inesperadamente, o tuvo dolor en el pecho durante o inmediatamente después del ejercicio? (También se debe indicar a los atletas que informen estos síntomas si ocurren en cualquier momento después de la selección inicial).
 
 ¿Tiene algún familiar de primer grado que haya fallecido repentinamente o haya tenido una enfermedad cardíaca grave menor de 60 años?
 
 De acuerdo con la declaración de posición conjunta recientemente publicada por la Canadian Cardiovascular Society y la Canadian Heart Rhythm Society sobre la evaluación cardiovascular de atletas competitivos, el examen físico debe enfatizar la medición y la comparación de la presión arterial en ambos brazos, la auscultación para soplos cardíacos y el examen de las características físicas del síndrome de Marfan.
 
ECG de 12 derivaciones
 
La mayoría de los estudios recientes de detección cardiaca en atletas han encontrado una tasa de anormalidades del 2 al 4% que requieren pruebas adicionales con una tasa de anormalidades clínicamente significativas en aproximadamente el 0.3% de los atletas.
 
Según el consenso de los expertos, el uso rutinario del ECG como una estrategia de detección para atletas conlleva una baja especificidad y requiere el uso de criterios de interpretación estrictos; muchos de los trastornos que pueden causar un paro cardíaco repentino en atletas, incluida la enfermedad eléctrica primaria, el origen anómalo de las arterias coronarias y la enfermedad coronaria prematura, no se detectarán en el ECG estándar.
 
Entre los pacientes más jóvenes, el ECG es menos sensible a la detección de cardiomiopatías de lo que se pensaba, y muestra anomalías típicas en solo el 25% de los adolescentes con cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y en el 50% -75% de los pacientes jóvenes asintomáticos con cardiomiopatía hipertrófica.
 
Un estudio de jugadores de fútbol de élite de adolescentes reveló que 6 de cada 8 muertes cardíacas súbitas (una incidencia de paro cardíaco repentino de 6/100 000 por año) se produjeron en deportistas con resultados negativos en la historia, el examen físico y el ECG (y ecocardiografía)y se consideraron "sanos".
 
El estudio destacó los desafíos en la prevención de muertes súbitas cardíacas en atletas, incluso con protocolos de detección exhaustivos. Además, la interpretación de los ECG de los atletas requiere una habilidad considerable, y la variabilidad interobservador sigue siendo alta, incluso entre los intérpretes experimentados de los ECG.
 
Conclusión
 
Dada la rareza del paro cardíaco súbito en los atletas y la falta de una relación clara entre la detección y la reducción de la muerte cardíaca, quedan varias preguntas.

En ausencia de respuestas a estas preguntas, la toma de decisiones compartida entre el atleta y el médico es el mejor enfoque cuando los atletas que tienen una anomalía cardíaca subyacente están considerando si continuar o retirarse de la competencia. 


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